子宫内膜增生的病例特征及治疗

苏坡坡籽

子宫内膜增生顺利怀孕
布兰妮是个较胖的年轻女性，32岁，因为不孕症、阴道不规则出血，经过宫腔镜加子宫内膜活检检查，患者子宫内膜病理为单纯性增生伴局灶复杂性增生，经过再次3个月规律的大量孕激素治疗，复查子宫内膜病理恢复至增殖期子宫内膜。促排卵治疗后成功取卵、胚胎移植，最终顺利地怀孕了。
子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，故被列为癌前病变。根据长期观察，绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性的病变或保持一种持续性良性状态，仅有少数病例在较长的时间间隔后可能发展为癌症。子宫内膜增生常见于35岁以上中年女性。
子宫内膜增生的发病原因：
1. 内源性雌激素
在青春期或围绝经期女性、下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、PCOS等，都可有不排卵现象，子宫内膜较长期持续性受雌激素作用，导致不排卵；肥胖女性的脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，这造成持续性雌激素作用，导致子宫内膜过度增生；垂体的促性腺功能不正常和卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。
2. 外源性雌激素
（1）雌激素替代疗法（estrogen replacement therapy，ERT）：围绝经期或绝经后，出现更年期综合征，表现为骨质疏松、血脂代谢异常、心血管变化、甚至脑细胞活动的改变等。如果单有ERT，会刺激子宫内膜增生。单用雌激素一年，即可有20%女性子宫内膜增生，而ERT的应用，常常是经年不断，甚至直到终生，长期如此，如若不同时联合应用孕激素，将有严重的子宫内膜增生，甚或子宫内膜癌的发生。
（2） 他莫昔芬的应用：他莫昔芬（tamoxifen，TAM）有抗雌激素的作用，故被用于绝经后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的条件下，TAM又有微弱的类似雌激素的作用，故长期服用TAM，也可使子宫内膜增生。Cohen（1996）观察了12例乳腺癌患者在服用TAM期间，同时用孕激素，全部病例子宫内膜间质均有蜕膜变。
子宫内膜增生的病理特点：
1. 子宫内膜单纯增生
病变的子宫稍大，内膜明显增厚，有时呈弥漫息肉状。刮宫物量较大，可混有红色光滑的息肉状组织。镜下病变呈弥漫性，累及内膜的功能层与基底层，由于间质与腺体同时增生，腺体表现不拥挤。腺体大小不一，轮廓较平滑，腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期相似，不具有异型性。
2. 子宫内膜复杂增生
病灶呈局灶性，可能与组织中激素受体的分布有关。少数复杂增生可以发展为不典型增生，从而影响预后。病变的子宫内膜表现为增厚或变薄，也可以呈息肉状。病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质。刮宫物量可多可少，常混有正常、萎缩或其他类型增生的子宫内膜。病变区腺体拥挤，间质少。腺体的轮廓不规则，或弯曲呈锯齿状，或形成腺腔内乳头，没有异型性腺上皮细胞。
3. 子宫内膜不典型增生
发生于子宫内膜腺体，腺上皮细胞呈异型性。病变呈局灶性或多灶性分布，其间亦可见正常、萎缩或其他类型增生的腺体。病变区腺体增多，间质减少，增生的腺体轮廓不规则，细胞排列的极向紊乱或消失，细胞核增大变圆、不规则，核仁明显，胞浆丰富，嗜酸性。不典型增生伴有间质肌纤维化生时，表现为息肉样突入宫腔。不典型增生可分为轻、中、重三种程度。轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微。重度：腺体轮廓明显不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异型性明显。中度：病变介于二者之间。
子宫内膜增生的症状：月经失调是本病的突出症状之一，常表现为阴道不规则出血、月经稀发、闭经或闭经一段后出血不止，一般称之为无排卵性功能失调性子宫出血，生殖期无排卵性功能失调性子宫出血患者除阴道流血以外，不孕不育亦为其主要症状。
【尼尔森医生点评】治疗原则：子宫内膜增生的治疗，首先要明确诊断，查清增生的原因，是否有PCOS、卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等。有上述任何情况者应作针对性的治疗。对子宫内膜增生可对症治疗，应根据患者年龄、子宫内膜增生的类型、对生育的要求等选择药物或者手术治疗。年轻切盼生育者，要防止过分诊断、过分处理。子宫内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至于过分处理并非罕见。诊断未能肯定即切除患者子宫是非常错误的。在临床实践中，这种错误却不乏其例，如果病理医师并不知道患者有生育要求，临床医师也未加强调，则误诊误治的情况可能在所难免，所以，对于年轻未育女性内膜活检的诊断，如发现有可疑，应有多位专家会诊，在尽可能的范围内，明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断。在生殖中心患者中，子宫内膜病变是不孕因素之一，规范化的治疗和及时助孕尤为重要。美国宝宝树代母上海站4001590010 （美国尼尔森医生团队） 微信：chensong3515